肿瘤形态学的正确定位是肿瘤分类的关键，有一些肿瘤若不注意其形态学的正确定位，将导致肿瘤编码的错误，造成肿瘤分类的混乱，例如混合性肿瘤。本文通过实例分析乳腺及女性生殖系统混合性肿瘤的形态学编码，讨论几个混合性肿瘤编码的问题。

一、混合性肿瘤定义

混合性肿瘤:通常指由两种或多种类型的肿瘤细胞混合而成的肿瘤。

发生在不同部位的混合性肿瘤的组织学类型多种多样, 有些类型非常罕见。在实际工作中, 多数乳腺癌病例显示两种或更多种组织学形态的混合, 单纯表现为一种组织学类型者较少见。混合型癌 (mixed type carcinoma) 可为不同的组织学类型混合和同一组织学类型不同的级别混合。

二、乳腺混合性肿瘤案例分析

例1

某女性患者发现左侧乳房内上象限肿物， 质硬，如桃核大小， 乳腺超声提示:左乳内侧占位病变， 故收入院行进一步治疗。入院后结合以上病史、查体、辅助检查， 考虑左侧乳腺肿物恶性可能性大， 拟行左乳区段切除术。术中冰冻病理报告:左侧乳腺浸润性癌。遂行左侧乳腺保乳根治术+前哨淋巴结切除术。术后病理结果仍为左乳浸润性癌， 结合免疫组化表达特点，符合浸润性导管癌并大汗腺癌。

浸润性导管癌形态学编码为:M8500/3;

大汗腺癌形态学编码为:M8401/3;

此时编码员不能任选其一或按照高码优先原则分类于M8500/3， 应意识到首选混合性形态学编码对其进行分类。

正确编码为:M/3浸润性导管癌合并其他型癌。

例2

某女性患者发现左乳外侧肿物， 乳腺超声提示:左乳2点处低回声结节， 大小约0.6*0.5cm， 边界尚清， 故收入院行进一步治疗。入院后结合以上病史、查体、辅助检查， 考虑左侧乳腺肿物恶性可能性大， 拟行左乳区段切除术。术中冰冻病理报告:左侧乳腺浸润性癌。遂行左侧乳腺保乳根治术+前哨淋巴结切除术。术后病理结果为左乳浸润性癌， 部分呈粘液癌分化， 结合免疫组化表达特点， 符合乳腺浸润性小叶癌并粘液癌。

同样，分类于小叶癌 (M8520/3) 或粘液癌 (M8480/3) 都是错误编码;

正确编码为:M8524/3浸润性小叶癌合并其他型癌。

三、卵巢混合性肿瘤实例分析

1、卵巢混合性上皮肿瘤

由2种或多种类型的上皮细胞混合组成的卵巢上皮性肿瘤，包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、Brenner瘤/移形细胞， 混合成分中最少的成分单独或总和不少于10%。ICD-10编码:8323/0混合细胞腺瘤8323/3混合细胞腺癌。

例3

某女性患者， 53岁， 主因“2月前发现手掌大小腹部包块”就诊， 门诊就诊妇科查体发现:盆腔可触及一直径20+cm肿物，活动性差， 边界不清，故收入院行进一步治疗。入院后根据患者病史、体征及辅助检查， 考虑卵巢恶性肿瘤可能性大，行卵巢肿瘤细胞减灭术。术后病理回报:卵巢中-低及低分化腺癌， 部分为高级别浆液性癌，部分为透明细胞癌，淋巴结可见癌转移。

显然M8140/3腺癌是较粗的分类，不够具体。

正确编码为:M8323/3混合细胞腺癌。

2、卵巢混合性生殖细胞肿瘤

卵巢混合性生殖细胞肿瘤 (mixed germ cell tumors) 是由两种或两种以上不同的生殖细胞肿瘤成分组成， 其中至少一种成分为原始生殖细胞类型， 不包括成熟囊性畸胎瘤恶变、性腺母细胞瘤、混合性生殖细胞-性索间质肿瘤。

例4

某患女性者，33岁，主因“体检发现左卵巢囊肿伴AFP异常升高4个月”入院，经相关检查暂时排除肝癌可能，考虑为恶性生殖细胞肿瘤， 内胚窦瘤可能性大。结合患者年龄、生育状况及肿瘤性质，行卵巢癌分期术。术后病理回报:卵巢恶性生殖细胞肿瘤， 符合卵黄囊瘤， 并小灶性肝样分化， 部分考虑并胚胎性癌。

这是一例典型但罕见的由卵黄囊瘤 (内胚窦瘤M9071/3) 和胚胎性癌 (M9070/3) 混合构成的卵巢生殖细胞肿瘤，恶性程度高且比较罕见。

正确形态学编码为:M9085/3混合性生殖细胞瘤。

3、卵巢性索-间质肿瘤

卵巢性索间质肿瘤 (sex cord stromal tumors) 亦称性腺间质肿瘤 (gonadal stromal tumors) 包括由性腺间质来源的颗粒细胞、卵泡膜细胞、纤维母细胞、支持细胞或间质细胞 (leyding cells) 发生的肿瘤，约占卵巢肿瘤的8%。这些肿瘤可由上述细胞单独形成或由不同细胞以不同的组合形成。

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